福建省劳动和社会保障厅关于
强化省、部属驻榕单位医疗保险服务管理有关问题的通知

闽劳办 [ ２００２ ] 文 ２８８号

　　一、规范医疗服务行为，控制不合理医疗支出 
　　１、普通门诊和门诊特殊病种治疗，应严格遵循处方用药管理有关规定，急性病一般不超过三日常用量，慢性病不超过七日常用量。特殊情况一般不应超过两周常用量，不得擅自超剂量用药。 
　　２．参保患者住院期间的常规治疗用药应下达长期医嘱，并按医嘱要求执行，除抢救外，临时医嘱药量一般不得超过两日常用量，不得将长期医嘱用药通过临时医嘱一次性取药，防止套取、囤积、搭车开药等违规医疗行为的发生，要逐步降低医药费占医疗总费用比例,重点要控制高价辅助药品的滥用,各辅助药品的费用控制比例列入医保年度考核指标内容。 
　　３、参保患者出院带药，一般应控制在七日常用量内,且费用不超过１０００元；不应开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品. 
　　４、严格控制转外就医，加强转外就医医疗费用的审核，拟增加个人先行自付比例，自付比例另文规定。 
　　５、严格掌握出入院标准，不得推诿、拒收符合住院条件的参保患者，不得将不符合出院条件的参保患者安排出院，也不得将符合出院条件的参保患者滞留医院。 
　　以上规定如遇特殊情况，由定点医院医保审批，审批件（或复印件）于每月报结算单时一并送省医疗保险管理中心备案。 

　　二、加强医疗保险稽查，规范医疗服务行为 
　　１、加强医疗服务的环节管理，深入临床征求患者意见，检查医疗护理质量，重点监督检查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价的管理情况，及时发现医疗服务管理中的问题，采取相应的措施，防止医疗保险基金的流失，促使医疗服务逐步走向规范化管理轨道。 
　　２、省医疗保险管理中心对普通门诊与特殊病种费用实施实时、动态监控，主要定点医院住院医疗费用要求做到每日传送、逐日监控管理。在不断完善管理软件的同时，分别对门诊就诊次数与医疗费用异常、分解住院、目录不对应、重复用药、超量用药、超标收费、错账及重点贵重药品实行监控稽查。 
　　３、严格执行医、保双方协议，并制定医疗费用稽核制度和处理办法。对定点医疗机构、定点零售药店不合理费用，按协议要求予以剔除，如进入商保赔付阶段，商业补充医疗保险承保公司拒赔相关费用，对违反管理规定的定点单位和参保个人依据不同情况进行处理。如属严重骗取医疗保险基金行为则通过法律途径追究当事人法律责任等方式进行处理。 

二００二年七月一日