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闽劳社[２００１]３６８号 省、部属驻榕各单位、省医疗保险管理中心： 福建省劳动和社会保障厅
福建省省、部属驻榕单位职工商业补充医疗保险暂行办法 第一条为了完善城镇职工社会医疗保障体系，减轻参加基本医疗保险职工超过基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上大额医疗费用的负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[１９９８]］４４号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［ １９９９] １５号）精神，结合省、部属驻榕单位的实际情况，制定本暂行办法。 第二条本力摇所称的商业补充医疗保险指由省医疗保险管理中心统一筹集资金，向商业保险公司集体投保，由商业保险公司负责赔付省、部属驻榕单位参保职工基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上的大额医疗费用。 第三条商业补充医疗保险每人每年缴纳保费３１元。从参保职工基本医疗保险个人帐户中提取１２元、从基本医疗保险统筹基金中人均提取１９元，由省医疗保险管理中心于每年年初一次性按此办法统一筹集资金，向商业保险公司缴纳保费。 第四条参保职工发生超过基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上医疗费用由商业保险公司赔付，商业保险公司赔付起付点至 ８万元的医疗费用，由商业保险公司赔付９０％，个人自付１０％； ８万元以上到１５万元的医疗费用，由商业保险公司赔付 ９５％，个人自付５％。每人每年度由商业保险公司赔付的医疗费用（含个人按比例负担部分）最高限额为１５万元。 第五条 商业补充疗保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致，从当年度的１月１日起到当年度的１２月３１日止。 第六条商业补充医疗保险赔付范围执行《福建省省、部属驻榕单位基本医疗保险制度实施办法》（闽政[２０００]文２９８号）和有关规定，对有利于维护参保职工利益的特殊诊疗和用药，按省劳动和社会保障厅与商业保险公司商定的重大疾病扩大诊疗项目和用药范围审核理赔，个别特殊情况确需超出的，通过福建省医疗保险管理中心与商业保险公司协商，由商业保险公司审核赔付。 第七条参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额后，由参保职工向商业保险公司提出理赔申请，商业保险公司应及时按协议规定力、理理赔手续，福建省医疗保险管理中心提供相应的计算机管理信息。 第八条用人单位和职工不按挪动哪基本医疗保险费和商业补充医疗保险费的，在暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时，暂停商业医疗保险的赔付，待补缴基本医疗保险费后，方可继续享受商业补充医疗保险待遇。 第九条保险人、投保人，被保险人之间发生有关商业补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决，协商不成的可由省劳动和社会保障厅行政调解，仍有争议可按有关法律法规规定执行。
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